Neuropatias periféricas - O que o clínico precisa saber?

Neuropatias Periféricas: Uma Abordagem para o Clínico

Key Concepts: Sistema nervoso periférico (somático e autônomo), fibras nervosas (A alfa, A Beta, A Delta, C), mononeuropatia, mononeuropatia múltipla, polineuropatia (comprimento dependente e não comprimento dependente), polirradiculoneuropatia, sintomas positivos, sintomas negativos, sintomas autonômicos, eletroneuromiografia, rastreio metabólico.

Anatomia Básica

O sistema nervoso periférico é composto pelo sistema nervoso somático (divisões sensitiva e motora) e pelo sistema nervoso autônomo (parassimpático, simpático e entérico). As fibras motoras originam-se no corno anterior da medula, enquanto as fibras sensitivas têm seus corpos celulares no gânglio da raiz dorsal. Neuropatia periférica refere-se a qualquer acometimento do nervo periférico distal às raízes.

As neuropatias podem ser classificadas como motoras puras, sensitivas puras ou sensitivo-motoras. Quanto à localização, classificam-se em mononeuropatias (um nervo), mononeuropatia múltipla (vários nervos de forma assimétrica) e polineuropatias (acometimento simétrico e comprimento dependente). Polirradiculoneuropatia implica acometimento simétrico, mas não comprimento dependente.

A principal diferença entre polineuropatia e mononeuropatia múltipla é a simetria: a mononeuropatia múltipla é assimétrica e aditiva, enquanto a polineuropatia é simétrica e distal.

Comprimento Dependência: Os nervos têm um formato cônico, sendo mais grossos proximalmente e mais finos distalmente. Acometimentos metabólicos afetam primeiro as fibras menores e mais distais. Quando os sintomas atingem o joelho, geralmente começam a aparecer nas mãos (padrão em bota e luva).

Tipos de Fibras:

• A alfa: Mielinizadas, motricidade e propriocepção.
• A Beta: Menos mielinizadas, toque.
• A Delta e C: Pouco mielinizadas ou amielínicas, dor e temperatura. Fibras C também são pós-ganglionares do sistema nervoso autônomo.

Acometimento de fibras finas (A Delta e C) causa sintomas positivos (dor em queimação, parestesias) e negativos (hipoestesia térmica e dolorosa), além de sintomas autonômicos (hipotensão postural, disfunção erétil). O acometimento de fibras grossas (A alfa e Beta) causa sintomas motores (atrofia, pé cavo) e sensitivos (ataxia sensitiva, hipoestesia ao toque).

Abordagem Diagnóstica

A abordagem diagnóstica segue oito passos:

1. Anamnese: História dos sintomas sensitivos e motores, caráter temporal, simetria, herança familiar, doenças sistêmicas, exposições ambientais e medicamentosas.
2. Exame Clínico: Tipo de fibra envolvida, padrão (simétrico/assimétrico, proximal/distal), exame geral e neurológico.
3. Conhecimento das Doenças: Reconhecer padrões de polineuropatia periférica comprimento dependente distal.
4. Hipótese Clínica: Baseada nos achados.
5. Propedêutica Armada: Exames complementares.
6. Análise Crítica: Avaliação dos resultados.
7. Tratamento: Propor tratamento.
8. Reconsideração: Reavaliar a hipótese em caso de evolução atípica.

Padrões de Reconhecimento:

• Polineuropatia Simétrica:
  • Fibras Grossas: Fraqueza, ataxia sensitiva (ex: CIDP).
  • Fibras Finas: Comprimento dependente, etiologias metabólicas (diabetes, álcool, amiloidose). Sintomas autonômicos proeminentes em diabetes, álcool e amiloidose.
• Neuropatia Assimétrica: Focal (um nervo) ou múltipla focal. Causas traumáticas, diabetes, compressivas, sarcoidose, hanseníase.
• Polineuropatia Não Comprimento Dependente: Polirradiculoneuropatia (ex: Guillain-Barré).

Exames Complementares:

• Polineuropatia Comprimento Dependente: Rastreio metabólico (hemograma, função hepática, renal, tireoidiana, B12, folato, glicose, imunofixação/eletroforese de proteínas, HIV).
• Mononeuropatia Múltipla: Anticorpos para vasculite, hanseníase, vírus da hepatite.
• Polineuropatia Não Comprimento Dependente: CIDP (eletroneuromiografia, líquor, exames de imagem).

Eletroneuromiografia: Avalia condução nervosa (sensitiva e motora) e atividade muscular (agulha). Caracteriza se o acometimento é axonal (dano direto ao axônio), desmielinizante (dano à bainha de mielina) ou intermediário. Diferencia padrões comprimento dependente e não comprimento dependente.

Etiologia e Quadro Clínico

Causas de Polineuropatia Simétrica Distal Comprimento Dependente: Diabetes, álcool, doença hepática, doença renal, hipotireoidismo, medicamentos, deficiências nutricionais (B1, B3, B6, B12, vitamina E, folato, cobre, zinco), amiloidose, causas genéticas, exposição a tóxicos, causas paraneoplásicas. Em 1/3 dos casos, a etiologia é indefinida.

Drogas Neurotóxicas: Lítio, fenitoína, cloroquina, etambutol, isoniazida, nitrofurantoína, amiodarona, estatinas, quimioterápicos, tricíclicos, colchicina.

Quadro Clínico: Polineuropatia comprimento dependente distal.

• Sintomas Positivos: Avaliar com questionários como o DN4 (dor queima, frio dolorido, choque elétrico, formigamento, agulhada, dormência).
• Sintomas Negativos: Testar sensibilidade dolorosa, tátil (monofilamento), térmica (tubos de ensaio ou diapasão). Gradiente pior distal.
• Sintomas Autonômicos: Questionário COMPASS 31 (hipotensão ortostática, alterações da pele, transpiração inadequada, olho seco, boca seca, saciedade precoce, diarreia, constipação, perda de controle vesical).

Exame Físico: Vermelhidão nos pés, pé cavo, atrofia da musculatura intrínseca do pé, dedos em martelo, hipopalestesia, anartresia, perda de reflexo aquileu. Todos os sintomas piores distalmente.

Síntese/Conclusão

A neuropatia periférica é uma condição comum com diversas etiologias e apresentações. A abordagem diagnóstica deve ser sistemática, incluindo anamnese detalhada, exame clínico completo e exames complementares direcionados. O reconhecimento dos padrões de acometimento (simétrico/assimétrico, comprimento dependente/não comprimento dependente) e dos tipos de fibras envolvidas é fundamental para identificar a causa e instituir o tratamento adequado.