Infecções fúngicas: uma questão negligenciada - 24/08/22

Key Concepts

• Infecções fúngicas negligenciadas
• Micoses endêmicas (micose de implantação, paracoccidioidomicose, histoplasmose)
• Micoses pulmonares (aspergilose pulmonar crônica)
• Candidíase invasiva (Candidaemia)
• Aspergilose invasiva
• Resistência fúngica
• Diagnóstico tardio
• Impacto na saúde pública e segurança alimentar

Impacto das Infecções Fúngicas

• Os fungos têm um potencial enorme de causar dano não só na saúde humana, mas também no ambiente e na agricultura.
• 5 milhões de espécies de fungos, com cerca de 300 adaptadas ao hospedeiro humano.
• Fungos podem comprometer a produção de grãos por toxinas, levando a diarreia e morte em animais.
• O aquecimento global facilita a adaptação dos fungos à temperatura do corpo humano (37°C).
• Para causar infecção, os fungos precisam crescer na temperatura humana, aderir e penetrar superfícies, e evadir o sistema imunológico.

Micoses Endêmicas (Micoses de Implantação)

• Acometem geografias específicas e indivíduos imunocompetentes.
• Comum em áreas rurais, onde a população se dedica à lavoura em condições precárias (falta de luvas, máscaras, etc.).
• Traumas nas mãos ou pés podem levar à formulação de propágulos infectantes, causando pneumonia por Aspergillus, histoplasmose ou paracoccidioidomicose.
• Micose de implantação não é considerada doença ocupacional no Brasil, apesar do alto risco.
• Fungos escuros no solo podem causar síndromes como:
  • Micose Verrucosa (Cromoblastomicose): Lesões vegetantes com pontos enegrecidos (estruturas de resistência).
  • Micetoma: Tumor com fístulas e saída de grãos.
  • Quadro Cístico: Cistos contendo o fungo no interior.
• Diagnóstico tardio leva a infecções secundárias, linfedema e potencial malignização.
• Estudo com 7.700 casos de cromoblastomicose mostra alta ocorrência em países com agricultura forte (Brasil, Austrália, China, Índia).
• Infecção crônica pode levar a carcinoma espinocelular.
• Sporothrix brasiliensis: Fungo geofísico que se adaptou ao gato, causando surtos de esporotricose. A carga fúngica no gato é enorme, facilitando a disseminação.

Micoses Pulmonares e Diagnóstico Diferencial com Tuberculose

• Aumento da casuística de micoses pulmonares sendo confundidas com tuberculose.
• Brasil está entre os 22 países que mais reportam tuberculose no mundo.
• O SUS é bem preparado para reconhecer tuberculose, mas não para fazer o diagnóstico diferencial com infecções fúngicas ou acompanhar sequelas.
• Estratégia de pesquisa de Mycobacterium tuberculosis funciona em 60% dos casos, mas 30% dos pacientes voltam com sintomas.
• Acredita-se que 1.2 milhões de casos no mundo são de pneumonia fúngica interpretada como tuberculose refratária.
• Estudo no Amazonas mostrou que 7% dos pacientes tratados para tuberculose tinham aspergilose.
• Paracoccidioidomicose: Endêmica na América Latina, com baixa patogenicidade. O grande problema são as sequelas pelo reconhecimento tardio (insuficiência respiratória, fibrose pulmonar).
• Histoplasmose: "A sífilis do mundo dos fungos" devido às suas múltiplas faces. Prevalência alta na América Latina. Surto relacionado ao contato com áreas fechadas com alta concentração de histoplasma (galinheiros, cavernas).
• Estudo do CDC sugere que histoplasmose é mais prevalente que tuberculose em população HIV na América Latina.
• Histoplasmose crônica pulmonar é frequentemente tratada como tuberculose.
• Estudo de autópsia na Amazônia mostrou que 30% dos pacientes tinham infecção por histoplasma.

Micoses Oportunistas no Ambiente Hospitalar

• Candidíase Invasiva:
  • Dois cenários: pacientes em uso de antibióticos/cateter/hemodiálise e pacientes com cirurgia abdominal complexa.
  • Pouco reconhecida no Brasil.
  • Estudo comparando Brasil e Espanha mostrou que as práticas terapêuticas para candidemia são subótimas no Brasil, impactando na mortalidade.
  • Candida Auris: Novo patógeno resistente a múltiplas classes terapêuticas, causando surtos hospitalares. A contaminação ambiental e a pressão seletiva de fármacos contribuem para a resistência.
  • A entrada de Candida Auris nas Américas ocorreu pela Venezuela, Colômbia, Panamá e Estados Unidos.
  • O custo para controlar surtos de Candida Auris é muito alto.
• Aspergilose Invasiva:
  • Além de pacientes neutropênicos e transplantados, pacientes críticos com pneumonia e ventilação mecânica são suscetíveis.
  • Estudos mostram que pacientes com DPOC, falência hepática, pneumonia associada à ventilação mecânica, influenza e COVID-19 grave podem desenvolver aspergilose invasiva.
  • Estudo italiano em pacientes com COVID-19 grave mostrou que 28% tinham aspergilose, com correlação entre a quantidade de antígeno e a taxa de mortalidade.
  • Dados de necropsia em Manaus e estudos retrospectivos mostram a ocorrência de aspergilose associada à COVID-19 no Brasil.
  • Pesquisa com 129 centros de referência na América Latina mostrou que apenas 9% tinham o mínimo de ferramentas para diagnosticar todas as micoses.

Diagnóstico e Tratamento

• Falta de agregação de novas tecnologias no sistema público e privado.
• Desequilíbrio entre o investimento em fármacos e em diagnóstico.
• A falta de diagnóstico contribui para a resistência bacteriana, pois os pacientes são expostos a antibióticos de amplo espectro quando, na verdade, têm infecção fúngica.
• Estratégias para melhorar o diagnóstico:
  • Estudos de prevalência em populações suscetíveis.
  • Estudos de capacitação e prova de princípio em conjunto com agentes públicos.
  • Utilização de hospitais sentinela para demonstrar o impacto da tecnologia.
  • Desenvolvimento tecnológico na área de diagnóstico.
• PCR Multiplex para diagnóstico de infecções fúngicas está em desenvolvimento.
• O Ministério da Saúde está abrindo o capítulo para triazólicos de alto custo no programa de alto custo.

Vacinação

• Existem grupos trabalhando com vacinas para candidíase vaginal, mas as expectativas são baixas.
• Em paracoccidioidomicose, frações do gp43 podem auxiliar como coadjuvantes terapêuticos.
• Vacinas para prevenir a exposição e evitar a necessidade de tratamento são consideradas pouco prováveis.

Conclusão

As infecções fúngicas representam um desafio crescente para a saúde pública, com um grande potencial de adaptação e impacto na segurança alimentar. É crucial incluir infecções fúngicas no diagnóstico de lesões crônicas de pele e pulmonares, e ter estratégias para reconhecer candidíase e aspergilose em pacientes de alto risco. A falta de diagnóstico e tratamento adequados contribui para a morbidade, mortalidade e resistência bacteriana. É necessário investir em novas tecnologias de diagnóstico e garantir o acesso a tratamentos eficazes para melhorar a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes.